Jumat, 13 Agustus 2010

ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS DAN HEMATEMESIS MELENA

A.      PENGERTIAN
Gastritis adalah suatu penyakit inflamasi dari mukosa lambung akibat peningkatan asam lambung yang manifestasi klinisnya yaitu perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis melena (Mansjoer, 2000).
Gastritis terbagi dua yaitu gastritis akut dan kronis. Gastritis akut dan kronis memiliki manifestasi klinis dan komplikasi yang sama yaitu dapat ditemukan terjadinya perdarahan saluran cerna atas atau perdarahan gastrointestinal atas berupa hematemesis melena. Hematemesis Melena inilah yang merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia (Mansjoer, 2000).
       Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).
       Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005).
       Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis ( Purwadianto & Sampurna, 2000).
       Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
B.       ETIOLOGI
       Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus, gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung, penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia).
       Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/ asu han-keperawatan-hematomesis-melena.html).
C.      PATOFISIOLOGI
        Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005).
       Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati.
D.      TANDA DAN GEJALA
       Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok (frekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48  jam akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).
E.       PENATALAKSANAAN
       Pengobatan   penderita   perdarahan   saluran  cerna  bagian atas harus   sedini   mungkin  dan  sebaiknya   dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi:
1.Pengawasan dan pengobatan
   a. Penderita     harus      diistirahatkan     mutlak,  obat – obat    yang   
     menimbulkan   efek   sedatif   morfin,   meperidin  dan   paraldehid
     sebaiknya dihindarkan .
b. Penderita   dipuasakan   selama   perdarahan   masih berlangsung
    dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus   cairan   langsung   dipasang    dan diberikan  larutan  garam  
    fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan     terhadap      tekanan      darah,   nadi,   kesadaran  
    penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan  kadar  hemoglobin  dan  hematokrit  perlu dilakukan
    untuk mengikuti keadaan perdarahan.
f.  Transfusi     darah    diperlukan    untuk    mengganti    darah  yang    
    hilang  dan    mempertahankan    kadar     hemoglobin    50 - 70 %      
    nilai   normal.
g. Pemberian   obat    obatan   hemostatik  seperti  vitamin   K  4x10 
    mg/hari,  karbasokrom   (Adona AC),  antasida     dan      golongan     
    H2   reseptor    antagonis   (simetidin    atau    ranitidin)     berguna        
    untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan       klisma      atau     lavemen      dengan      air     biasa   
    disertai  pemberian   antibiotika   yang  tidak   diserap   oleh   usus,   
    sebagai        tindakan         sterilisasi        usus.     Tindakan        ini      
    dilakukan      untuk        mencegah       terjadinya         peningkatan    
    produksi      amoniak      oleh      bakteri       usus,   dan   ini   dapat
    menimbulkan ensefalopati hepatik.
     2.  Pemasangan pipa nasogastrik
                        Tujuan  pemasangan   pipa  naso gastrik adalah untuk aspirasi
      cairan    lambung,  lavage  (umbah   lambung)    dengan    air , dan
      pemberian   obat-obatan.   Pemberian   air  pada  kumbah lambung            
      akan    menyebabkan   vasokontriksi   lokal  sehingga    diharapkan
      terjadi   penurunan    aliran  darah   di  mukosa   lambung,   dengan
      demikian  perdarahan   akan   berhenti. Umbah   lambung  ini akan
      dilakukan   berulang    kali   memakai   air    sebanyak   100- 150 ml
      sampai  cairan  aspirasi  berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini
      dapat   diulang  setiap 1 - 2 jam.  Pemeriksaan    endoskopi    dapat     
      segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
                Pitresin    mempunyai    efek    vasokoktriksi,  pada   pemberian pitresin   per   infuse akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian   diharapkan   perdarahan   varises   dapat berhenti. Perlu diingat  bahwa   pitresin  dapat  merangsang   otot   polos  sehingga dapat   terjadi  vasokontriksi  koroner, karena  itu  harus berhati-hati dengan  pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung  iskemik. Karena  itu  perlu  pemeriksaan elektrokardiogram dan  anamnesis  terhadap  kemungkinan  adanya  penyakit  jantung koroner/iskemik.
4.  Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore  Tube
       Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube)   untuk   penderita   perdarahan   akibat    pecahnya    varises. Sebaiknya   pemasangan  SB  tube  dilakukan   sesudah   penderita tenang  dan  kooperatif, sehingga  penderita  dapat   diberitahu  dan dijelaskan   tujuan  pemakaian  alat  tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.  Beberapa  peneliti   mendapatkan  hasil   yang   baik dengan  pemakaian  SB tube ini  dalam menanggulangi perdarahan saluran  cerna  bagian  atas  akibat  pecahnya   varises    esofagus. Komplikasi  pemasangan   SB tube  yang  berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan.
5.Pemakaian bahan sklerotik
       Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol  3 % sebanyak  3 ml  dengan  bantuan  fiberendoskop yang   fleksibel   disuntikan  dipermukaan     varises    kemudian ditekan   dengan  balon SB tube. Cara   pengobatan  ini   sudah mulai  populer  dan  merupakan  salah  satu   pengobatan  yang baru dalam  menanggulangi  perdarahan  saluran cerna  bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6.Tindakan operasi
       Bila  usaha - usaha   penanggulangan   perdarahan   diatas mengalami    kegagalan  dan   perdarahan  tetap   berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa    dilakukan    adalah: ligasi   varises  esofagus,   transeksi esofagus,   pintasan  porto -kaval. Operasi   efektif    dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.
     ( http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-gratis-free.html)
F.    KOMPLIKASI
              Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006)
G.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Pemeriksaan Laboratorium

            Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).

H. ASUHAN KEPERAWATAN
 Asuhan  keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitative, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah “menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni keperawatan dengan  elemen yang paling relevan dari system teori, dengan menggunakan metoda ilmiah” (Doenges, 2000).
       Dalam melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Hematemesis Melena, perawat memandang pasien sebagai individu yang utuh yang terdiri dari bio, psiko, sosial dan spiritual, yang mempunyai kebutuhan sesuai tingkat pertumbuhan dan perkembangannya.
1.    Pengkajian
             Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges,2000).
            Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik. Selain itu dapat juga dengan catatan klien seperti catatan klinik, dokumentasi dan kasus klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-buku, majalah dan surat kabar.
            Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk apa kasus Perdarahan Gastrointestinal atas  menurut Doenges (2000):
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan.
Tanda: Takikardia,     takipnea/hiperventilasi      (respons      terhadap
           aktivitas).
Sirkulasi
Gejala: Hipotensi     (termasuk       postural),      takikardia,    disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokontriksi), warna   kulit:   Pucat,   sianosis,   (tergantung    pada   jumlah
               kehilangan darah, kelembaban    kulit/membrane       mukosa:        
               berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon
               psikologik).
Integritas Ego
Gejala: Faktor  stress  akut  atau  kronis  (keuangan, keluarga, kerja),
               perasaan tidak berdaya.
Tanda  :Tanda    ansietas,   misalnya    gelisah,   pucat,    berkeringat,
               perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.
Eliminasi
Gejala  :  Riwayat   perawatan   di  rumah   sakit     sebelumnya  karena
               perdarahan  GI atau  masalah yang berhubungan dengan GI,
               misalnya   luka  peptic/gaster,  gastritis,  bedah gaster, radiasi
               area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses.
Tanda: Nyeri    tekan     abdomen;    distensi,   bunyi    usus:     sering  
hiperaktif  selama perdarahan, hipoaktif setelah  perdarahan, karakter   feses:  diare,   darah   warna gelap,   kecoklatan,  atau    kadang-kadang     merah    cerah;   berbusa,  bau   busuk   (steatore), konstipasi   dapat   terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine: menurun, pekat.
Makanan/Cairan
Gejala: Anoreksia,  mual,  muntah (muntah yang memanjang diduga
               obstruksi   pilorik   bagian  luar   sehubungan    dengan   luka
duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak   toleran   terhadap   makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.
Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat.
Neurosensori
Gejala: Rasa    berdenyut,    pusing/sakit     kepala     karena     sinar,
kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).
Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri, digambarkan  sebagai   tajam,  dangkal,  rasa terbakar,
perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri  epigastrium    kiri  sampai  tengah/atau   menyebar   ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.
Tanda: Wajah  berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit.
Keamanan
Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda: Peningkatan suhu, spider   angioma,    eritema   palmar   (menunjukkan   sirosis/hipertensi portal).
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala  : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
2.    Diagnosis Keperawatan
       Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah pengkajian data. Diagnosa keperawatan  adalah mengidentifikasi masalah kesehatan yang aktual atau potensial yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan yang mandiri (Smeltzer & Bare, 2002).  Diagnosa  keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar manusia berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperhatikan respon individu/klien terhadap penyakit atau kondisi yang dialaminya.
       Menurut NANDA (1990) seperti yang dikutip dalam bukunya (Capernito, 1998), diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan / proses kehidupan yang potensial atau aktual. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai yang menjadi tanggung gugat perawat.
       Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien  Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
a.      Kekurangan    volume    cairan   berhubungan   dengan    perdarahan   (kehilangan secara aktif)
b.      Resiko    gangguan   perfusi    jaringan   berhubungan    dengan
          hipovolemik karena perdarahan.
c.       Gangguan  rasa   nyaman:   nyeri    berhubungan  dengan  rasa
          panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau
          spasme otot dinding perut.
d.             Kurangnya  pengetahuan   berhubungan   dengan    kurangnya   
       informasi tentang penyakitnya.
e.              Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
3.    Perencanaan
Perencanaan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk membantu pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa (Smeltzer & Bare).
Rencana tindakan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan.
Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas, merumuskan tujuan / sasaran dari perumusan kriteria hasil yang diinginkan, menentukan rencana intervensi, menuliskan rencana intervensi.
Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan berdasarkan kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
Diagnosa I
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan   (kehilangan secara aktif).
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi.
Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti.
Kriteria Hasil :
Rencana Tindakan :
1.                       Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
Rasional:
Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
2.    Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin .

Rasional:
Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
3.    Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
Rasional:
Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.
4.    Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi.
Rasional:
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
5.      Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.
Rasional:
Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
6.      Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida.
Rasional:
Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius.
Kolaborasi:
7.      Berikan cairan/darah sesuai indikasi.
Rasional:
Penggantian cairan tergantung pada derajat  hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut/kronis).
8.      Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional:
Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis.
 9.   Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
Rasional:  Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi.

Diagnosa II
Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
Tujuan :
Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat.
Rencana Tindakan :
1.         Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.
Rasional:
Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
2.         Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.
Rasional:
Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis,   ketidakseimbangan   elektrolit,    atau pendinginan dekat area jantung bila lavase air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan.
3.         Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah.
Rasional:
Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin.
4.             Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu.
Rasional:
Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.
5.         Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
Rasional:
Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
          Kolaborasi
6.         Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi    .
Rasional:
Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
7.         Berikan cairan IV sesuai indikasi.
Rasional:
Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

Diagnosa III
Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut.
Tujuan:
Nyeri terkontrol.
Kriteria Hasil:
Klien  menyatakan  nyerinya  hilang  dan  tampak  rileks, TTV stabil,TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC, skala nyeri 0-1.
Rencana Tindakan:
1.    Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
Rasional:
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
2.    Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional:
Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi.
3.    Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
Rasional:
Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.
4.    Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
Rasional:
Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.
5.    Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif.
Rasional:
Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
Kolaborasi
6.    Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
Rasional:
Mengobati nyeri yang muncul.

Diagnosa IV
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya   informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang hematemesis melena.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan pengobatan.
Rencana Tindakan :
1.    Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
Rasional:
Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan.
2.    Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien.
3.    Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit.
Rasional:
Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan.
4.    Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan.
Rasional:
Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya.
5.    Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan.

Diagnosa V
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
Tujuan:
Ansietas berkurang / hilang.
Kriteria Hasil:
Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Rencana Tindakan:
1.      Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan.
Rasional:
Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.
2.      Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan.
Rasional:
Indikator derajat takut yang dialami klien.
3.      Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional:
Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep.
4.      Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
5.      Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
Rasional:
Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan
menjadi seorang diri.
4.      Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002).
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penugasan keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga fase interminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain :
a.       Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana.
b.      Mengisi format asuhan keperawatan.
       Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas  menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik, meningkatkan penurunan stres, dan memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan potensial komplikasi.
5. Evaluasi
            Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002).
       Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga.  Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan.  Evaluasi terdiri dari evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi
       Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tu­juan yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
       Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tu­juan yang telah ditetapkan.
c. Masalah belum teratasi
       Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam, 2000).
Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37oC), turgor kulit normal, membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri  hilang, skala nyeri 0-1, pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat, tampak tenang, mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi
Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatn secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau data dasar pasien. Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan kemajuan. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan atau rencana perawatan.
Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi tetapi juga merupakan catatan permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan (Doenges, 2000).             


DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rd ed.). Jakarta:  EGC.
Jhoxer   (2010).   Asuhan     Keperawatan     Hematomesis     Melena. Diambil    pada   13  Juli   2010  dari  http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-hematomesis-melena.html.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2nd Ed.). Jakarta: EGC.
NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.
Purwadianto & Sampurna (2000).  Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.
Primanileda  (2009).  Askep   Hematemesis    Melena. Diambil    pada 13    Juli     2010    dari     http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar