Jumat, 13 Agustus 2010

ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR FEMUR

A.  Konsep Dasar
1.    Pengertian
       Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000).
            Fraktur  adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer & Bare, 2001). Sedangkan Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang terbesar dan terkuat pada tubuh (Brooker, 2001)
2.    Etiologi
            Smeltzer & Bare (2001) menyebutkan penyebab fraktur adalah dapat dibagi menjadi tiga yaitu :
a.    Cidera Traumatik
          Cidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh :
1)  Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang  sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.
2)  Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.
3)  Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.
b.      Fraktur Patologik
Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :
                  1)    Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progesif.
                  2)    Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.
                  3)    Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
c.       Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

3.      Patofisiologi
        Patofisiologi fraktur adalah jika tulang mengalami fraktur, maka periosteum, pembuluh darah di korteks, marrow dan jaringan disekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla. Pembuluh-pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke dalamnya., menyerap hematoma tersebut, dan menggantikannya. Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat yang di sebut callus. Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang (Smelter & Bare, 2001).
Pada permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost, fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen tulang-tulang saling menempel, fase ini disebut fase jaringan fibrosis dan jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudianjuga tumbuh sel jaringan mesenkin yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium hingga tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.

4.      Tanda dan Gejala

                               Adapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) antara lain:
a.    Deformitas
Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan kontur terjadi seperti :
                     1) Rotasi pemendekan tulang
                     2) Penekanan tulang
b.    Bengkak
Edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur
c.Ekimosis dari perdarahan subculaneous
d. Spasme otot, spasme involunters dekat fraktur
e.    Tenderness
f.     Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
g.    Kehilangan sensani (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/ perdarahan).

h.    Pergerakan abnormal

i.      Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah

j.      Krepitasi


5.    Penatalaksanaan Medis

       Proses penyembuhan dapat dibantu oleh aliran darah yang baik dan stabilitas ujung patahan tulang sedangkan tujuan penanganan pada fraktur femur  adalah menjaga paha tetap dalam posisi normalnya dengan cara reduksi tertutup dan imobilisasi.
     Adapun prinsip penanganan fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) meliputi :
a.    Reduksi fraktur
Penyambungan kembali tulang penting dilakukan agar posisi dan rentang gerak normal pulih. Sebagian besar reduksi dapat dilakukan tanpa intervensi bedah (reduksi tertutup). Pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Dan apabila diperlukan tindakan bedah (reduksi terbuka) dengan pendekatan bedah fragmen tulang di reduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, skrup, plat, paku  atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang sulit terjadi. Alat ini dapat diletakkan di sisi tulang atau dipasang melalui fragmen tulang atau langsung kerongga sum sum tulang. Alat tersebut menjaga aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
b.    Imobilisasi Fraktur
Setelah fraktur di reduksi, fraktur tulang harus di imobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajarannya yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, atau fiksator eksterna. Implant logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur.

c.    Fisioterapi dan mobilisasi

Fisioterapi dilakukan untuk mempertahankan supaya otot tidak mengecil dan setelah fraktur mulai sembuh mobilisasi sendi dapat dimulai sampai ekstremitas betul betul telah kembali normal.

d.   Analgetik

Diberikan untuk mengurangi rasa sakit yang timbul akibat trauma. Nyeri yang timbul dapat menyebabkan pasien gelisah sampai dengan shock yang biasanya di kenal dengan shock analgetik.  

6.    Komplikasi
            Adapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :
a.    Komplikasi segera (immediate)
Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit.

1.  Early Complication
Dapat terjadi seperti : osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen
2.   Late Complication
Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)
7.    Pemeriksaan diagnostic
Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (1999) pemeriksaan diagnostic pada pasien fraktur adalah sebagai berikut :
1.     Pemeriksaan sinar-X untuk membuktikan fraktur tulang
2.    Scan tulang untuk membuktikan adanya fraktur stress.

B.    Konsep Dasar  Asuhan Keperawatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana keperawatan.
1. Pengkajian
              Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan keperawatan pengkajian harus memperhatikan data-data pasien. Informasi yang didapat dari pasien (data primer), data yang di dapat dari orang lain keluarga dan orang terdekat (data skunder), catatan kesehatan lain, informasi atau laporan labotarium, tes diagnostic, anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Hidayat, 2001)
              Pengkajian pasien fraktur menurut Doenges, et al (1999) meliputi:
a.         Aktivitas/istirahat
     Tanda : keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri).
b.        Sirkulasi
      Tanda : hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai  respon terhadap nyeri atau ansietas) atau hipotensi di karenakan kehilangan darah, takikardia (respon stress, hipovolemia), penurunan atau tak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler yang lambat, pucat pada bagian yang terkena.
c.         Neurosensori
1)        Gejala : hilang gerakan atau sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parastesis)
2)        Tanda : Deformitas local, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot terlihat kelemahan/hilang fungsi, agitasi mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas atau trauma lain.
d.        Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area  jaringan/kerusakan tulang dapat berkurang pada imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan syaraf, spasme/kram otot (setelah imobilisasi)
e.         Integritas ego
1) Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis, factor-faktor stres multiple, misalnya masalah financial
2) Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang, stimulasi simpatis
f.         Keamanan
1)      Gejala : alergi/sensitivitas terhadap obat, makanan, plester, dan larutan, defisiensi imun (peningkatan resiko infeksi sistemik dan penundaan penyembuhan), munnculnya kanker, riwayat keluarga tentang hipertermi malignant/reaksi anastesi dan riwayat transfuse darah atau reaksi transfuse
2)      Tanda : munculnya proses infeksi yang melelahkan, demam
g.        Pernafasan
      Gejala : infeksi, kondisi batuk yang kronis, merokok
h.        Makanan
      Gejala: insufisiensi pancreas/DM (predisposisi untuk hipoglikemia atau ketoasidosis, malnutrisi termasuk obesitas), membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukan atau periode puasa pra operasi)
i.          Penyuluhan
Gejala : lingkungan cidera, aktivitas perawatan diri, dan perawatan dirumah.
2.    Diagnosa Keperawatan
            Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentyang masalah pasien dan perkembangannya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan (Zaidin, 2001).
                 Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan fraktur menurut Doenges et al (1999) meliputi :
a.  Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/imobilisasi, stress  ansietas.
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, kerusakan sirkulasi, penurunan sensasi di buktikan oleh terdapatnya luka/ulserasi, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotis.
c.  Gangguan musculoskeletal, terapi pembatasan aktivitas  dan penurunan kekuatan
d. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi tekanan, prosedur invasive dan jalur penusukan, luka/kerusakan kulit, insisi pembedahan.
e.   Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/ mengingat, salah interpretasi informasi.
f.  Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan itegritas tulang (fraktur)
g. Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan thrombus.
h. Resiko tinggi terhadap kerusakan gas berhubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak.
3.   Perencanaan/Intervensi
       Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang di laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan klien (Zaidin, 2001).
Intervensi keperawatan yang muncul pada pasien dengan fraktur menurut Doenges et al (1999) meliputi :
a.         Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/imobilisasi, stress ansietas.
1)      Tujuan :
Nyeri dapat berkurang atau hilang
2)      Kriteria hasil :
a)        Pasien tampak tenang
b)        Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang
3)        Intervensi
a)        Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif.
b)        Kaji tingkat intesitas, skala nyeri (0-10) dan frekuensi nyeri menunjukkan skala nyeri.
c)        Pertahahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring.
Rasional: menghilangkan nyeri dan mengurangi kesalahan posisi tulang jaringan yang cedera.
d)       Jelaskan prosedur sebelum memulai setiap tindakan.
Rasional : memungkinkan pasien  untuk siap secara mental untuk setiap aktifitas, juga berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan.
e)        Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
Rasional : membantu untuk menghilangkan ansietas.

f)         Lakukan dan awasi dalam latihan gerak aktif atau pasif.
Rasional : mempertahankan kekuatan otot yang sakit dan mempermudahkan dalam  resolusi inflamasi pada jaringan  yang  cedera.
g)        Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung, perubahan posisi.
Rasional : meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan local dan kelelahan otot.
h)        Dorong pasien dalam menggunakan teknik manajemen stress, seperti relaksasi napas dalam, imajinasi visualisasidan sentuhan terapeutik.
Rasioanal : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa control dan dapat meningkatkan kempuan koping dalam mananjemen nyeri.
i)          Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi.
Rasional : merupakan tindakan dependent perawatan, dimana analgesic berfungsi untuk memblok stimulus nyeri.
b.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, kerusakan sirkulasi, penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapatnyaluka/ulserasi, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotis.
1)   Tujuan :
Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
2)   Kriteria hasil :
a)         Menyatakan ketidaknyaman hilang
b)        Menunjukkan prilaku untuk mencegah kerusakan kulit dan memudahkan penyembuhansesuai indikasi.
3)   Intervensi
a)    Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna.
Rasioanal : memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan  masalah yang mungkin disebabkan oleh alat.
b)   Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
Rasional : mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.
c)    Pantau peningkatan suhu tubuh
Rasional : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan
d)   Berikan perawatan luka dengan  teknik aseptic, balut luka dengan kasa yang kering dan gunakan plester kertas.
Rasional : teknik aseptic membantu dalam penyembuhan luka dan  menncegah terjadinya infeksi.
e)    Jika pemulihan tidak terjadi  kolaborasi tindak lanjut misalnya debridement
Rasional : agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar pada area kulit yang normal lainnya.
c.         Gangguann mobilitas fisik nyeri/ketidaknyamanan kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktivitas dan penurunan kekuatan.
1)        Tujuan :
              Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal
2)        Kriteria hasil
a)    Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi
b)   Meningkatkan fungsi yang sakit
c)    Melakukan  pergerakan dan perpindahan
3)        Intervensi
a)    Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
Rasional : mengidentifikasi masalah dan mempermudahkan intervensi
b)   Ubah posisi secara periodic dan dorong untuk latihan nafas dalam
Rasional : mencegah insiden komplikasi kulit atau pernafasan.
c)    Ajarkan dan pantau pasien dalam penggunaan alat bantu
Rasional : menilai batasan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas optimal.
d)   Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
Rasional : mempertahankan kekuatan dan ketahanann otot.

e)    Kolaborasi dengan ahli terapi
Rasional : sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan mobilitas pasien.
d.   Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan perifer, perubahan sirkulasi, prosedur invasif dan kerusakan kulit.
1)   Tujuan
Resiko infeksi tidak menjadi actual
2)   Kriteria hasil
a)    Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, kemerahan, bengkak, demam dan nyeri.
b)   Luka bersih, tidak lembab dan tidak kotor
c)    Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleran.
3)   Intervensi
a)    Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu meningkat.
b)   Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
Rasional : mencegah kontaminasi silang
c)    Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse, kateter dan drainase luka.
Rasional : untuk mengurangi resiko infeksi nasokomial.
d)   Infeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan
Rasional : untuk mengetahui adanya infeksi
e)    Kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.
Rasional : kekauan otot, spasme tonik otot rahang dan difagia menunjukkan terjadinya tetanus.
f)    Observasi luka untuk pembentukan krepitasi dan perubahan warna kulit.
Rasional : tanda perkiraan infeksi
e.    Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan atau mengingat dan salah interpretasi informasi.
1)   Tujuan :
Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
2)   Kriteria hasil :
a)         Melakukan prosedur yang dilakukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
b)        Memulai perubahan gaya hidup yang di perlukan dan ikut serta dalam perawatan.
3)   Intervensi :
a)         Kaji tingkat kemampuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
b)        Berikan penjelasan pada pada pasien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang
Rasional : dengan mengetahui penyakitnya dan kondisinya sekarang klien dan keluarganya merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
c)         Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan diet makanannya.
Rasional : diet dan pola makan yang tepat membantu proses penyembuhan.
d)        Berikan penjelasan pada pasien tentang perawatan luka
Rasional : menambah pengetahuan dan pembelajaran pasien tentang perawatan luka.
e)         Minta keluarga kembali mengulangi materi yang telah diberikan.
Rasional : menambah pengetahuan dan pembelajaran bagi pasien tentang perawatan luka.
f.         Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang (fraktur)
1)    Tujuan :
Resiko tinggi trauma tidak menjadi actual
2)    Kriteria hasil :
a)   Mempertahankan stabilisasi dari posisi fraktur
b)   Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilisasi pada farktur
c)   Menunjukkan pembentukan kalus mulai penyatuan fraktur dengan tepat
3)  Intervensi
a)   Pertahankan tirah baring /ekstermitas sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi.
b)   Letakkan papan di bawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik.
Rasional : tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah.
c)   Sokong fraktur dengan bantal/gulungan selimut, pertahankan tahanan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebat, gulungan trokanter dan papan kaki
Rasional : mencegah gerakan yang tak perlu dan perubahan posisi. Posisi yang tepat dari bantal juga dapat mencegah tekanan deformitas pada gips yang kering.
d)  Tugaskan petugas yang cukup untuk membalik pasien hindari penggunaan papan abduksi untuk membalik pasien dengan gips.
Rasional : gips panggul atau multiple dapat membuat berat dan tidak praktis secara ekstrem. Kegagalan untuk menyokong ektremitas yang di gips dapat menyebabkan gips patah.
e)   Evaluasi pembebat ekstermitas terhadap resolusi edema.
Rasional : pembebat koaptasi (contoh jepitan jones sugar) mungkin diberikan untuk memberikan imobilisasi fraktur dimana pembengkakan jaringan berlebihan. Seiring dengan berkurangnya edema, penilaian kembali pembebat atau penggunaan gips plaster mungkin diperlukan untuk mempertahankan kesejajaran fraktur
f)    Pertahankan posisi atau integritas traksi
Rasional : traksi memungkinkan tarikan pada aksis panjang fraktur tulang dan mengatasi tegangan otot/pemendekan untuk memudahkan posisi/penyatuan. Traksi tulang memungkinkan penggunaan berat lebih besar untuk pemeriksaan traksi daripada digunakan untuk jaringan kulit.
g)   Yakinkan bahwa semua klem berfungsi. Minyaki control dan periksa tali terhadap tegangan. Amankan dan tutup ikatan dengan plester perekat.
Rasional : yakinkan bahwa susunan traksi berfungsi dengan tepat untuk menghindari  interupsi penyambungan traksi.
h)   Kaji ulang tahanan yang mungkin timbul karena terapi.
Rasional : mempertahankan integritas tarikan traksi.
i)     Kolaborasi untuk kaji ulang foto/evaluasi
Rasional : memberikan bukti visual mulainya pembentukan kalus/proses penyembuhan untuk menentukan tingkat aktivitas dan kebutuhan perubahan/tambahan terapi.
g.         Resiko tinggi terhadap neurovaskuler perifer berhubungan dengan peniruan aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan dan pembentukan thrombus.
1)   Tujuan :
                    Resiko tinggi terhadap neurovaskuler tidak menjadi actual
2)    Kriteria hasil :
Mempertahankan perfusi jaringan di buktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi biasa, sensasi normal, tanda-tanda vital stabildan haluaran urin adekuat untuk situasi individu.
3)    Intervensi
a)      Lepaskan perhiasaan dari ekstremitass yang sakit
Rasional : dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.
b)      Evaluasi  adanya/kualitas nadi periver distal terhadap cedera melalui palpasi. Bandingkan dengan ekstremitas yang sakit.
Rasional : penurunan/tak adanya nadi dapat menggambarkan cedera vaskulerdan perlunya evaluasi medic segera terhadap status sirkulasi.
c)      Kaji aliran kapiler, warna kulit dan pada fraktur
Rasional : kembalinya warna harus cepat (3-5 detik), warna kulit putih menunjukkan  gangguan arterial sianosis diduga ada gangguan vena.
d)     Lakukan pengkajian neuromuskuler, perhatikan adanya perubahan fungsi motor/sensori. Minta pasien untuk melokalisasi nyeri/ketidaknyaman.
Rasional : gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan/penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi pada syaraf tidak adekuat/syaraf rusak.
e)      Tes sensasi syaraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua, dan kaji kemampuan untuk dorsofleksi ibu jari bila diindikasikan.
Rasional : panjang dan posisi syaraf perineal meningkatkan resiko cedera pada fraktur kaki, edema atau sindrom kompartemen atau malposisi alat traksi
f)    Kaji jaringan sekitar akhir gips untuk titik yang kasar atau tertekan. Sedikit keluhan “rasa terbakar” dibawah gips.
Rasional : factor ini di sebabkan atau mengindikasikan tekanan jaringan  atau iskemia, menimbulkan kerusakan atau nekrotik
g)      Pertahankan peningkatkan ekstremitas yang cedera kecuali di kontraidikasikan dengan menyakinkan adanya sindrom kompartemen
Rasional : meningkatkan drainese vena/menurunkan edema
h)       Selidiki tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba
Rasional : dislokasi fraktur sendi (terutama lutut) dapat merusak arteri yang berdekatan, dengan akibat hilangnya aliran darah kedistal.
i)     Awasi tanda-tanda vital, perhatikan tanda-tanda pucat/sianosis umum, kulit dingin, perubahan mental.
Rasional : ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi system perfusi jaringan
j)     Kolaborasi berikan kompres es di sekitar fraktur sesuai indikasi
Rasional : menurunkan edema/pembentukan hematoma, yang dapat mengganggu sirkulasi
h.         Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah emboli lemak
1)      Tujuan :
Tidak terjadi/menjadi actual terhadap kerusakan pertukaran gas.
2)      Kriteria hasil :
Mempertahankan pernafasan adekuat, dibuktikan oleh tidak adanya dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan GDA dalam batas normal
3)      Intervensi
a.     Awasi frekuensi pernafasan dan upanya. Perhatikan stridor dan penggunaan otot bantu serta terjadinya sianosis sentral.
Rasional : takipnea, dispnea dan perubahan dan mungkin hanya indicator terjadinya emboli paru pada tahap awal. Masih adanya tanda/gejala menunjukkan distress pernafasan luas/cenderung kegagalan.
b.      Auskultrasi bunyi nafas perhatikan terjadinya ketidaksamaan.
Rasional : perubahan dalam bunyi advestisius menunjukkan terjadinya komplikasi pernafasan.
c.       Atasi jaringan cedera/tulang dengan lembut, khususnya dalam beberapa hari pertama.
Rasional : ini dapat mencegah terjadinya emboli lemak yang erat berhubungan dengan fraktur
d.      Instruksikan dan bantu dalam latihan nafas dalam dan batuk, reposisi dengan sering.
Rasional : meningkatkan drainase secret dan menurunkan kongesti pada paru.
e.       Perhatikan peningkatan kegelisahan, letargi, stupor dan  kacau.
Rasional : gangguan pertukaran gas/ adanya emboli  pada paru dapat menyebabkan penyimpangan pada tingkat kesadaran pasien seperti terjadinya hipoksemia/asidosis.
f.       Observasi sputum untuk tanda adanya darah
Rasional : hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru
g.      Inspeksi kulit untuk adanya petekie diatas garis putting pada aksila, meluas pada  abdomen/tubuh dan mukosa mulut.
Rasional : ini adalah karakteristik paling sering dari tanda emboli lemak yang tampak dalm 2-3 hari setelah cedera.
h.      Kolaborasi bantu dalam spirometri insertif
Rasional : memaksimalkan ventilasi/oksigen dan meminimalkan atelektasis.
4.     Penatalaksanaan/Implementasi
     Pelaksanaan adalah pelaksanaan tindakan yang harus di laksanakan berdasarkan diagnosis perawat. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat dilaksanakan oleh sebagian perawat, perawat secara mandiri atau bekerja sama dengan dengan tim kesehatan luar. Dalam hal ini perawat adalah pelaksana asuhan keperawatan yaitu memberikan pelayanan keperawatan dengan tindakan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan (Zaidin, 2001)
          Tujuan dari pelaksanan membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Implementasi yang muncul pada pasien fraktur menurut Doenges et al (1999) meliputi :
a.         Menghilangkan nyeri
b.         Mempertahankan integritas kulit
c.         Mempertahankan mobilitas fisik
d.        Menghilangkan infeksi karena potensial atau gangguan actual
e.         Meningkatkan pengetahuan tentang prognosis dan pengobatan
f.     Menghilangkan trauma karena potensial atau gangguan actual
g.         Mempertahankan fungsi neurovaskuler perifer
h.         Menghilangkan kerusakan gas karena potensial atau actual
5.     Evaluasi
   Evaluasi adalah tahapan akhir akhir dari proses keperawatan, evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil  yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001)
  Terdapat dua macam evaluasi yaitu evaluasi formatif (proses) yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intevensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif (hasil) yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu (Hidayat, 2001)
Terdapat tiga kemungkinan hasil evaluasi (Zaidin, 2001) :
a.         Tujuan tercapai, apabila pasien telah menunjukkan perbaikan atau kemajuan sesuai criteria yang telah ditetapkan.
b.        Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan ini tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu dicari penyebabnya dan cara mengatasinya.
c.         Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukkan kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.
   Evaluasi keperawatan untuk pasien fraktur merujuk pada evaluasi secara umum menurut Doenges et al (1999) meliputi :
a.    Pasien menghadapi situasi yang ada secara realities
b.    Cedera dicegah
c.    Komplikasi di cegah atau diminimalkan
d.   Rasa sakit dihilangkan atau dikontrol
e.    Luka sembuh atau fungsi organ berkembang kea rah normal
f.        Proses penyakit atau prosedur pembedahan, prognosis dan regimen terapeutik dipahami.
6.    Dokumentasi Keperawatan
       Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).
Format dukumentasi keperawatan:
a.       Teknik Dokumentasi
                   Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1)   SOR (Source Oriented Record)
      Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.
2)      Kardex
       Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.
3)   POR (Problem Oriented Record)
            POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
b.   Format Dokumentasi
       Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
1)   Format naratif
Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
2)   Format Soapier
 Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:
a)       S = Data Subjektif
       Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

b)       O = Data Objektif
       Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
c)       A = Pengkajian (Assesment)
       Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
d)      P = Perencanaan
       Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.
e)       I = Intervensi
      Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
f)       E = Evaluasi
       Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
g)      R = Revisi
      Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.
3)      Format fokus/DAR
       Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)
4)      Format DAE
            Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan.
5)      Catatan perkembangan ringkas
       Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj, 2008).


DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. H. (2001). Dasar-dasar keperawatan professional. Jakarta : Widya Medika.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.

 

Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan (http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010.


Hidayat, A. A. (2002). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif (et. al). (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (edisi 3). Jakarta : Media Aesculapius.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC

Smeltzer, Susanne C. (2001). Brunner & suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. 8/E. Agung waluyo (et. al) (penerjemah)


1 komentar: